LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL
DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010
PENETAPAN
ANGKA KREDIT
NOMOR : ...........................................
Instansi :
........................................................
Masa Penilaian Bulan : ............... s/d ......................
|
I
|
KETERANGAN
PERORANGAN
|
|||||
|
|
1.
|
Nama
|
|
|||
|
|
2.
|
N I P
|
|
|||
|
|
3.
|
NUPTK
|
|
|||
|
|
4.
|
Nomor Seri KAPEG
|
|
|||
|
|
5.
|
Pangkat
/ Golongan ruang / TMT
|
|
|||
|
|
6.
|
Tempat dan Tanggal Lahir
|
|
|||
|
|
7.
|
Jenis
Kelamin
|
|
|||
|
|
8.
|
Pendidikan tertinggi
|
|
|||
|
|
9.
|
Jabatan
Fungsional / TMT
|
|
|||
|
|
10.
|
Masa
Kerja Golongan
|
Lama
|
|
||
|
|
Baru
|
|
||||
|
|
11.
|
Unit
Kerja
|
|
|||
|
II
|
PENETAPAN
ANGKA KREDIT
|
|
||||
|
|
1
|
UNSUR
UTAMA
|
|
|||
|
|
|
A
|
Pendidikan
|
|
||
|
|
|
|
1)
|
Mengikuti
pendidikan dan memperoleh
gelar
/ ijazah / akta
|
|
|
|
|
|
|
2)
|
Mengikuti
pelatihan prajabatan
|
|
|
|
|
|
B
|
Pembelajaran/bimbingan
dan tugas tertentu
|
|
||
|
|
|
C
|
Pengembangan
keprofesian berkelanjutan
|
|
||
|
|
|
|
1)
|
Melaksanakan
pengembangan diri
|
|
|
|
|
|
|
2)
|
Melaksanakan
publikasi ilmiah
|
|
|
|
|
|
|
3)
|
Melaksanakan
karya inovatif
|
|
|
|
|
|
JUMLAH
UNSUR UTAMA
|
|
|||
|
|
2
|
UNSUR
PENUNJANG
|
|
|||
|
|
|
|
||||
|
|
|
Penunjang
tugas guru
|
|
|||
|
|
|
JUMLAH
UNSUR PENUNJANG
|
|
|||
|
|
JUMLAH
UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
|
|
||||
|
III
|
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN
DALAM JABATAN ……………. / PANGKAT …………/ TMT ……………
|
|||||
Ditetapkan di ...................................... :
Pada tanggal :......................................
.............................................................
Nama Jelas
NIP.
Asli
disampaikan dengan hormat kepada .
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan
tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro / Bagian Kepegawaian Daerah / Bagian Kepegawaian
instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan
5. Pejabat lain yang dipandang perlu
