PAK BARU

LAMPIRAN V :    PERATURAN BERSAMA

                        MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

                                 DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

                     NOMOR           : 03/V/PB/2010

                     NOMOR           : 14 TAHUN 2010

                     TANGGAL      : 6 MEI 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : ...........................................

Instansi : ........................................................                                Masa Penilaian Bulan : ............... s/d ......................

I	KETERANGAN PERORANGAN
	1.	Nama
	2.	N I P
	3.	NUPTK
	4.	Nomor Seri KAPEG
	5.	Pangkat / Golongan ruang / TMT
	6.	Tempat dan Tanggal Lahir
	7.	Jenis Kelamin
	8.	Pendidikan tertinggi
	9.	Jabatan Fungsional / TMT
	10.	Masa Kerja Golongan			Lama
					Baru
	11.	Unit Kerja
II	PENETAPAN ANGKA KREDIT
	1	UNSUR UTAMA
		A	Pendidikan
			1)	Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah / akta
			2)	Mengikuti pelatihan prajabatan
		B	Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
		C	Pengembangan keprofesian berkelanjutan
			1)	Melaksanakan pengembangan diri
			2)	Melaksanakan publikasi ilmiah
			3)	Melaksanakan karya inovatif
		JUMLAH UNSUR UTAMA
	2	UNSUR PENUNJANG
		Ijazah yg tidak sesuai
		Penunjang tugas guru
		JUMLAH UNSUR PENUNJANG
	JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III	DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN ……………. / PANGKAT …………/ TMT ……………

Ditetapkan di ...................................... :     

Pada tanggal :......................................

.............................................................

Nama Jelas

NIP.

Asli disampaikan dengan hormat kepada .

Kepala BKN dan Kanreg BKN dan

tembusan disampaikan kepada :

1.  Guru yang bersangkutan;

2.  Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;

3.  Kepala Biro / Bagian Kepegawaian Daerah / Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;

4.  Pejabat pengusul angka kredit; dan

5.         Pejabat lain yang dipandang perlu